Formularz zgłoszeniowy na rejs

Rejs: *

Imię i Nazwisko: *

Adres zamieszkania / korespondencyjny: *

Telefon kontaktowy: *

E-mail: *

Stopień żeglarski: *

Rok uzyskania patentu:

Dodatkowe pytania:

Wpisz kod z obrazka: *

Jednocześnie oświadczam iż:

zapoznałem się i akceptuje "Warunki uczestnictwa w rejsie"
posiadam umiejetność pływania
posiadam aktualne badania lekarskie
posiadam zezwolenie rodziców, lub opiekunów na udział w rejsie (dotyczy osób niepełnoletnich)

* Pola obowiązkowe