COŻ Trzebież - rejsy, kursy i czartery morskie

Centralny Ośrodek Żeglarstwa w Trzebieży

Organizator kursów, rejsów oraz czarterów morskich

Formularz zgłoszeniowy uczestnictwa w rejsie lub kursie żeglarskim.

Uwaga: Wypełnij i wyślij do nas poniższe zgłoszenie. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
zostanie wysłane do Ciebie poprzez e-mail, listownie lub telefonicznie.

Dane osobowe:

Imię i Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Pesel (niezbędny do ubezpieczenia):
Imiona rodziców:
Adres zamieszkania:
Telefon domowy:
Telefon do pracy:
Zawód wykonywany:
E-mail:
Posiadam stopień:	uzyskany w roku
Posiadam książeczkę żeglarską:	(zaznacz jeśli posiadasz)
Staż morski:	Ilość rejsów: , godzin: .

Sekcja dotycząca kursów żeglarskich:

Zgłaszam swój udział w kursie na stopień:
w terminie

Posiadam także inne dokumenty warunkujące dopuszczenia do egzaminu na wybrany stopień.

Sekcja dotycząca rejsów żeglarskich:

Zgłaszam swój udział w:

Rejsie po Morzu Bałtyckim nr w terminie .
Rejsie po Morzu Północnym na , nr , w terminie .
Rejsie na żaglowcu Kapitan Głowacki nr , w terminie .

Posiadam paszport na wszystkie kraje świata.

Dotyczy obu sekcji:

  Spełniam warunki uczestnictwa (pole musi być zaznaczone).

   - zapoznałem się i akceptuję "warunki uczestnictwa w rejsie"
   - posiadam umiejetność pływania,
   - posiadam aktualne badania lekarskie,
   - posiadam zezwolenie rodziców, lub opiekunów na udział w rejsie/kursie (dotyczy osób niepełnoletnich)

Oświadczenie:

Oświadczam, że posiadam umiejętność pływania oraz zapoznałem się z warunkami uczestnictwa. Przekazałem w dniu przedpłatę zł na adres: Centralny Ośrodek Żeglarstwa PZŻ im. A.Benesza sp. z.o.o. ul. Rybacka 26, 72-020 Trzebież. Konto: PKO SA I O/Police nr 43 12403943 11110000 4131 1293, z zaznaczeniem czego przedpłata dotyczy.